Modulo d'Iscrizione

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ISTITUTO NOME DELL'ISTITUTO:_____________________________________________ ________________________________________________________________ INDIRIZZO:______________________________________________________ TELEFONO:__________________ EMAIL:______________________________

AUTORE DEL POSTER NOME:__________________________________________________________ COGNOME:_______________________________________________________ ETA':_______________ CATEGORIA:_________________________________

INSEGNANTE PRESENTATORE NOME:__________________________________________________________ COGNOME:_______________________________________________________ INDIRIZZO:_______________________________________________________ ________________________________________________________________ TELEFONO:__________________ EMAIL:______________________________

DATA DI SCADENZA PER L'INVIO DELLE OPERE: 15 FEBBRAIO 2009

Dichiaro che questo elaborato è una mia opera, così come attesta anche l'insegnante che mi presenta, nel comune rispetto del regolamento del Concorso.

FIRMA DELL'INSEGNANTE:	FIRMA DELL'AUTORE:
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- per favore, COMPILARE IN STAMPATELLO - (da incollare sul retro di ciascuna opera inviata a concorso)